Kort oversigt over de manuelmedicinske behandlingskoncepter, der bliver gennemgået på Peter Silbye kurserne
Man kan groft inddele de forskellige behandlingskoncepter i de, der har behandlingsretning rettet direkte mod de restriktive barrierer, og de behandlingskoncepter hvor behandlingsretningen er bort fra de restriktive barrierer, enten hen mod det punkt hvor vævsspændingerne i alle tre bevægeplaner er mindst, mod det punkt der beskrives som ”pathologic neutral” eller ”dynamic balance point”, eller helt op mod de elastiske barrierer i de modsatte retninger af de restriktive barrierer.
I en behandlingssekvens vil man ofte skifte mellem disse behandlingsprincipper for at opnå den hurtigste og mest skånsomme behandling af den enkelte patient. Det handler om at tilpasse behandlingsmetoden, så den er bedst for både behandleren og patienten. Rækkefølgen er vigtig fordi, man som behandler kun kan behandle med metoder man er fortrolig med, og som passer til ens hænder og temperament. Hvis ikke dette princip følges, vil det ikke føles
rigtigt for patienten, og man kan ikke nå sit behandlingsmål. Jeg tror ikke, at nogle behandlingskoncepter er andre overlegne, men mere på samspillet mellem behandler og patient under behandlingen. Imidlertid vil en stor værktøjskasse være at foretrække, så man lettere kan tilpasse behandlingen til patienten og dennes problemer, og samtidig give behandleren en større frihed i sin behandling.
Ofte anvendes i behandlingen release forbedrende tiltag (”Release Enhancing Maneuvers”(REM)), hvor den kraftigste er åndedrættet. Ofte anvendes også øjenbevægelser eller bevægelse af enkelte dele af ekstremiteter. Den nedenfor beskrevne MET-teknik kan også anvendes som release forbedrende metode.
1. MuskelEnergi Teknik MET.
Teknikken beskrives som en aktiv direkte teknik, der arbejder direkte mod den restriktive barriere. Kraften i behandlingen er intrinsic (ydet af pt. selv).
ME-T er defineret som en manuel medicinsk behandlingsteknik, hvor pt. efter behandlers anvisning:
1: aktiverer sine muskler, til en bevægelse, i en bestemt retning,
2: med en kraft, der anvises af behandleren,
3: og mod et modhold, der ydes af behandleren.
Indenfor de neuromuskulære terapiformer beskriver man ofte 3 forskellige metoder:
Mobilisation ved brug af direkte muskelkraft.
Mobilisation ved brug af post-isometrisk relaxation af agonister.
Mobilisation med reciprok inhibition af antagonister.
Muskelkraften der anvendes er enten isometrisk ( ca. 90% ) eller isotonisk ( ca. 10% ).
Manm anvender overvejende isometrisk muskelkraft i behandlingen af de dysfunktioner, hvor muskulaturen spænder hen over det dysfungerende område. Dette gælder hovedsagelig for dysfunktioner i columnas led.
Den isotoniske muskelkraft anvendes hyppigst i de tilfælde, hvor muskulaturen ikke spænder hen over dysfunktionen.Dette gælder især for dysfunktioner i pelvis.
Konceptet beskrives altså som en direkte behandlingsmetode, hvor behandlingsretningen er rettet mod den restriktive barriere. Imidlertid vil man ofte med fordel kunne skifte mellem denne direkte behandlingsmetode og de nedenfor beskrevne indirekte funktionelle teknikker, hvor man så primært opfatter MET som en release forbedrende manøvre.
2. Myofascial Release teknik (MFR).
Behandlingskonceptet hviler på den antagelse, at øger man hypertoniciteten ved dysfunktionen, vil den samlede neuromuskulære aktivitet kunne blive så stor, at impulsstrømmen brat stopper, og der optræder kortvarig lokal atoni ( Release-fænomenet ). Dysfunktionen ophæves ofte herved.
Konceptet beskrives som BBR-Konceptet:
1. Man skaber Balance i området over dysfunktionen.
2. Man skaber bevægelse hen mod den restriktive barriere, hvor man øger belastningen ved at øve let traktion og twistning af vævet.
3. Man venter på at Release vil indtræde i løbet af 10 – 30 sec.
Værktøjet man anvender, er et håndgreb, hvor man placerer sine hænder over dysfunktionen ( vores “Point of entry” ) således at man kan opbygge “de 3
T-er”:
1. En Tension i vævet.
2. En Traktion og
3. En Twistning af vævsstrukturen under ens hænder mod eller bort fra den restriktive barriere.
Ophæves en dysfunktion, vil ændringen skabe normal funktion i de tilstødende områder, og således, som ringe i vandet, kunne genskabe symmetrisk funktion af hele det muskulo-skeletale system i postural balance.
Det er en teknik, der indeholder elementer fra de fleste osteopatiske behandlingskoncepter. Metoden beskrives ofte som en direkte behandlingsmetode, hvor man arbejder op mod den restriktive barriere. Man regner med, at behandlingseffekten er bedst i dette tilfælde. Imidlertid kan metoden også beskrives som en indirekte metode, hvor man arbejder bort fra den restriktive barriere, enten hen mod den modsatte elastiske barriere, eller hen mod punktet med mindst vævsspænding. I det sidste tilfælde skiftes behandlingskonceptet til det nedenfor beskrevne under de indirekte funktionelle teknikker.
3. Mobilisation med impuls (manipulationsbehandling, ”High Velocity, Low Amplitude, Thrust Technique”.
Behandlingsformen er her oftest beskrevet som en direkte behandlingsform mod den restriktive barriere. Behandlingen foregår i det parafysiologiske rum. Man påfører vævet lille belastning med stor hastighed op mod den restriktive barriere, uden dette udløser smerter. Belastningen appliceres dog forskelligt alt efter hvilken forklaringsmodel der lægges til grund for behandlingen.
I Nordamerika, England og Midteuropa diagnosticerer man ændret funktion. Man diagnosticerer dysfunktionen ved at lokalisere ændringerne i de segmentære bevægemønstre. Der er ved en hæmmet bevægelse antagelig opstået en restriktiv barriere og et deraf følgende funktionstab. Dette er ofte beskrevet som ophævet “Joint Play”. “Joint Play” er defineret som den lille bevægemulighed, et led skal have mellem den elastiske barriere, der er grænsen for den passive bevægemulighed, og den anatomiske barriere, der er grænsen for den maksimale bevægemulighed. (John Mennell). Man applicerer behandlingskraften direkte mod den/de restriktive barrierer ved dysfunktionen. Behandlingen må aldrig foregå i en retning, der udløser smerter. Behandlingsretningen kan også rettes modsat bevægehæmningen. Manipulationen beskrives da som en indirekte eller “Rebound”manipulation. Denne
metode kan anvendes, hvis behandlingsretning mod barrieren er smertegivende, mens den modsatte retning er smertefri. (J.F.Bourdillon)
Mange amerikanske osteopatiske behandlere mener, at man ikke skal anvende mobilisation med impuls-teknikken, hvis man ikke kan behandle
direkte mod den restriktive barriere. De anbefaler i stedet at anvende en af de øvrige manuelmedicinske behandlingsteknikker.
I Frankrig og andre latinsktalende lande diagnosticeres det smertegivende område, idet man her forestiller sig , at smerten forårsage dysfunktionen. Man manipulerer altså kun smertegivende dysfunktioner,og kun, hvis der findes en smertefri behandlingsretning. Manipulationen udføres altid modsat den retning, der udløser smerte eller patientens symptomer. Det kaldes “reglen om ingen smerte og modsat bevægelse” defineret af R. Maigne. Manipulationen vil ofte her være en indirekte manipulation. Det er af R. Maigne anført, at en manipulation bedst kan gennemføres, hvis der er 3 ud af de 6 mulige bevægeretninger, der er smertefrie. Han anfører, at manipulationen kan gennemføres med ca. 70% sikkerhed, hvis der
kun er 2 smertefrie bevægeretninger, mens der kun er maks. 40% sikkerhed, når der kun er én smertefri bevægeretning. I dette sidste tilfælde fraråder han manipulation.
Min erfaring er, at hvis man manipulerer, kan man med stor fordel skifte mellem den direkte og den indirekte metode, Man skal ocså efter min mening undlade at manipulere to gange efter hinanden i samme behandlingsretning. Dette mindsker risikoen for manipulationsskader.
Man skal huske, at thrustbehandlingen skal rettes mod det restriktive væv, der både kan være det hypertone væv eller den dysfungerende facet ved bevægesegmentet, og ikke specielt fokusere på at frembringe en manipulationslyd. Ifølge Sutherland er den perfekte manipulation ”noiseless”
4: Indirekte teknikker (indirekte funktionelle teknikker).
De forskellige indirekte behandlingsmetoder arbejder alle bort fra den restriktive barriere hen mod det punkt, hvor vævsspændingen i alle bevægeplaner er mindst. Punktet kaldes ofte ”Dynamic Balance Point” (DBP), ”Dynamic Membraneus Point” (DMP) eller ”Balanced Membraneus Tissue”(BMT).Herfra
kan forskellige behandlingsstrategier anvendes.
1: Balance and Hold.
2: Dynamic Funktional Procedures. Operator Active.
3: Dynamic Funktional Procedures. Operator Passive.
4: Release by Positioning.
Ad. 1: Ved denne metode holdes strukturen på DBP i 5-30 sek., hvor respirationen sætter grænsen. Uden anvendelse af respirationen kan DBP holdes i 30-90 sek., hvorved teknikken har meget fælles med princip 4. Proceduren gentages et antal gange. Man vil hele tiden finde det nye DBP nærmere det normale balancepunkt for vævet. Behandlingen slutter når man har genskabt normal bevægelse.
Ad. 2: Fra DBP forsøger behandleren at “tilbyde” en lille bevægelse i forskellige retninger. Da bevægelsesindskrænkningen er forskellig i de forskellige retninger, vil man kunne “guide” vævet gennem de bevægemønstre som tillades, uden der opstår væsentlig modstand fra de omgivende strukturer indtil vævets normale bevægemønster er genskabt.
Ad. 3: Fra DBP følger behandleren passivt, efter han har introduceret en lille bevægelse, de bevægelser i forskellige retninger som vævet selv ønsker at
foretage for at genskabe sit normale bevægemønster. Disse bevægelser kan beskrives som en “Unwinding”.(G.A.Laughlin, E. Stiles)
Ad. 4: Denne teknik blev primært beskrevet af Lawrens Jones som teknikken ”Strain-Counterstrain”, senere alene ”Counterstrain Technique”.
Hans definition af metoden er følgende: ”Strain-Counterstrain-metoden kan lindre eller fjerne en smerte i columna eller andre led, ved at behandleren passivet anbringer leddet i den stilling, der for leddet føles mest komfortabel, eller at opnå det samme ved at mindske eller standse den fortsatte uhensigtsmæssige proprioceptive aktivitet i det afficerede område ved at tilstræber en betydelig forkortelse af den muskel, der indeholder den dysfungerende muskelspindel ved hjælp af en let belastning af denne muskels antagonist”.
Med denne teknik skal behandleren monitorere en række” tenderpoints” (defineret af Jones) mens han samtidig anbringer patienten i den stilling, hvori han kan monitorere mindst ”tenderness” i vævet. Denne stilling fastholdes i 30-90 sek. Det er den eneste teknik hvor man lader sig lede af den ”tenderness”, der registreres i det hypertone væv. Ofte vil dette punkt også være det punkt, hvor vævstensionen er mindst, og man kan også lade sig vejlede at dette. Hvis man gør dette, skifter man fra det oprindelige ”Jones-princip”, og man vil herefter finde fællestræk med princip 1.